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心内医生成长必备手册来了！

撰文 |?山鲁佐德

动态心电图在临床上应用广泛，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段，为此，小界特意邀请来自复旦大学附属中山医院心内科的汪菁峰教授为我们解读动态心电图在临床上个的7种应用，接下来让我们一起来学习一下吧。

心律失常的检测

动态心电图最主要的应用就是对于心律失常的检测。众所周知，常规心电图检查只有1分钟，而动态心电图是24h，它常能捕捉到常规心电图难以发现的偶发、短阵心律失常或一过性心肌缺血发作，同时可进一步收集大量的心电信息对性质或潜在风险尚不完全明确的一些心律失常进行定性、定量分析，明确心律失常的类型、发生频率及风险程度等。

窦性心律失常

窦性心动过缓在几乎所有受检者均可发生，多与迷走神经张力过高有关。安睡时窦性心律可降至35-40次/min；

当窦性停搏不合并其他因素存在，至少停搏4s左右才可能引起意识障碍；

病态窦房结综合征有如下改变：

D24小时全部心搏数

最高窦性心率

O最低窦性心率

4平均室性心律40-50次/min；

出现频发的窦性暂停或窦房阻滞，如伴有房室传导滞或交接区逸搏与前一窦性P波间距＞2S者，提示双结病变；

慢快综合征。

室上性心律失常

正常人群的室上性心律失常发作频度低，其期前收缩发生数应≤100次/24h或

动态心电图由于P波的分辨力差，且采用的导联与常规心电图的导联体系不同，很难区别房性和交界性因此统称为室上性；对于提前出现的异常QRS心搏，应根据室上性期前收缩的特点仔细加以鉴别；

有些未下传的房性期前收缩，P波经常重叠在前一心动的T波上而难以辨认，其形成的P-P长周期很容易误诊为窦性暂停或窦房传导阻滞，一般来说，窦性暂停的长周期无规律可循，而窦房传导阻滞和阻滞型房性期前收缩都有一定规律。

室性心律失常

正常人群中室性心律失常发生率应≤100次/24h或s5次/h

器质性心脏并室性心律失常发生率高，其中复杂形式的百分率也高(包括多源性、成对、短阵室速等

室性期前收缩的危险程度分级是根据Lown分级法：0级，无室性期前收缩，1级，偶发单个室性期前收缩，2次/min或

临床上将3级以上的室性期前收缩视为警告性室性期前收缩，属于恶性倾向的心律失常

双重心律失常

动态心电图监测发现室上性心律失常与室性心律失常同时发生率极高，尤其是器质性心脏病；

房性期前收缩、室性期前收缩同时发生，易误认为房性期前收缩伴心室内差异传导；

房速、室速同时发生，易误认为房速伴心室内差异传导。

? ? ? ? ? ? ? 图1

房室传导阻滞

传统的房室传导阻滞分类法只强调房室传导的时间和传导比例，忽略了心房率和心室率的变化在心房率较缓慢的I度房室传导阻滞时，逸搏频率超过了2倍的心房率或者存在加速的逸搏频率，有相部分可出现较长时间的心房活动不能下传心室的现象，这是因为在房室传导阻滞的基础上存在房室交界处干扰，非传导阻滞程度加重

I度房室传导阻滞最好依靠长程心电图的检查，同时注意：D观测心电图应有连续性，不能取某一段而盖全貌，排除房室交界处的阻滞合并干扰现象的存在。注意心房率和心室率的关系，逸搏周期应大于或等于2倍P-P周期。足够慢的心室率，应

? ? ? ? ? ?图2

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缺血型ST-T段改变

对于缺血型S-T段的判定标准，我国目前采用“3个1”的动态心电图分析诊断标准：基线的S-T段在等电位上呈水平型或下斜型压低21mm，在点后80ms处测量；如原有S-T段压低，则在原有基础上S-T段再压低21mm，亦在J点后80ms处测量；S-T段明显压低至少持续时间>1min；两次心肌缺血发作至少间隔>1min统计为2次在健康人群中S-T段出现缺血型压低的检出率为2%-30%

动态心电图检测所采用的导联体系与常规心电图的导联体系不同。经常发现，常规心电图无ST-T改变稍移动部位就可以有明显变化由于活动、体位及电极安装等因素，造成记录中的伪差，亦可影响S-T段改变的可靠性。

? ? ? ? ? ?图3

图示上、中为常规心电图的胸前导联，基于此你会做出什么诊断？图示下行为模拟双极导联MV5、MV1，综合分析这3张心电图之后，小界猜你一定会有更清晰的答案，欢迎评论区留言。

责任编辑：彭建萍?