随着静脉溶栓、机械取栓治疗急性脑梗死技术的不断发展，能否跳过静脉溶栓直接实施机械取栓治疗，成为当今合并大血管闭塞的急性缺血性卒中治疗研究的热点与焦点问题。

近期，欧洲卒中组织 ESO、欧洲神经微创治疗学会 ESMINT 于 Journal of NeuroInterventional Surgery 杂志发布了急性缺血性卒中和前循环大血管闭塞患者机械取栓术前静脉溶栓的适应证的快速推荐。

1 大血管闭塞，取栓前溶栓的适应证

1）对于发病 4.5 小时内合并大血管闭塞的急性前循环缺血性卒中患者，当直接转运至具备机械取栓能力的中心时：

我们推荐实施静脉溶栓桥接机械取栓，而不是直接机械取栓。这两项治疗均应于到院后尽快实施，不能因为尽快实施取栓治疗而不启动静脉溶栓，也不能因静脉溶栓延误机械取栓的治疗（中等证据级别，强推荐）。

专家组建议：对于合并大血管闭塞的急性前循环缺血性卒中患者且符合醒后卒中标准，当症状识别 4.5 小时内送至具备机械取栓能力的中心时，我们建议对于符合影像筛选标准的患者实施静脉溶栓桥接机械取栓，而不是直接行机械取栓治疗。

影像筛选标准包括：DWI-FLAIR 不匹配及灌注成像梗死核心/半暗带不匹配。梗死核心/半暗带不匹配包括：

梗死核心1.2，低灌注区定义 Tmax > 6 秒（CT 灌注或 MR 灌注成像），梗死核心定义为 rCBF10 mL。

2）对于发病 4.5 小时内合并大血管闭塞的急性前循环缺血性卒中患者，当直接转运至不具备机械取栓能力的中心但符合机械取栓及静脉溶栓指征时：

我们推荐尽快实施静脉溶栓，随后快速转运至具备机械取栓治疗能力的中心，实施静脉溶栓不应延误转运（低证据级别，强推荐）。

专家组建议：对于合并大血管闭塞的急性前循环缺血性卒中患者且符合醒后卒中标准，当症状识别 4.5 小时内送至不具备机械取栓能力的中心时，依然建议对于符合影像筛选标准的患者实施静脉溶栓桥接机械取栓，而不是直接行机械取栓治疗。

影像筛选标准包括：DWI-FLAIR 不匹配及灌注成像梗死核心/半暗带不匹配。梗死核心/半暗带不匹配包括：

梗死核心1.2，低灌注区定义 Tmax > 6 秒（CT 灌注或 MR 灌注成像），梗死核心定义为 rCBF10 mL。

2 推荐依据

1995 年发表于 NEJM 杂志的 NINDS 研究证实急性缺血性卒中发病 3 小时内使用阿替普酶静脉溶栓治疗是有效的，此后发表的 ECASS II 研究将溶栓时间窗延长至4.5 小时。

2018 年NEJM 杂志发表的 WAKE-UP 研究及 2019 年 NEJM 杂志发表的 EXTEND 研究提示经影像筛选下，部分醒后卒中或发病4.5～9 小时的急性缺血性卒中患者可以通过阿替普酶静脉溶栓获益。

2015 年开始，对于发病6 小时内的前循环合并大血管闭塞的急性缺血性卒中患者静脉溶栓桥接机械取栓治疗是首选的一线治疗方案。

2020 年开始，先后有6 项大型随机对照研究（RCT）结果公布，分别是：

DIRECT-MT 研究（NEJM2020）、SKIP 研究（JAMA 2021）、DEVT 研究（JAMA 2021）、MR CLEAN-NO IV 研究（NEJM 2021）、SWIFT DIRECT（欧洲卒中会 2021）、DIRECT SAFE 研究（世界卒中大会 2021）。

基于以上 6 项 RCT 研究结果，ESO/ESMINT 协会进行系统分析评估，针对机械取栓前的静脉溶栓问题提出了汇总推荐，以下表格为 6 项桥接 vs 直接取栓 RCT 研究的汇总分析：

表 1. 6 项桥接 vs 直接取栓 RCT 研究汇总

表 1（续）. 6 项桥接 vs 直接取栓 RCT 研究汇总

注：ICA：颈内动脉；uOR：未校正比值比；aOR：校正比值比

结合上述 6 项 RCT 的研究内容，ESO/ESMINT 专家组经过充分讨论与评议，针对机械取栓术前静脉溶栓作出如上推荐。

策划｜时间胶囊

题图｜站酷海洛

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